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学  号

所在年级

身份证号码

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学校名称                   

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系 部

专 业

班 级

学生本人中国银行卡号

卡号：

支行名称：南宁市大学东路支行

贫困认定等级：

□A □B □C

建档立卡贫困户：

□是  □否

曾获何种

奖励

□院级奖学金   □院三好学生    □优秀学生干部    □优秀共青团干部

□优秀共青团员；其他获奖情况：                                    

本人受资助

情况

□国家奖学金 □区人民政府奖学金 □国家助学金 □其他：              

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

  家庭住址     

省      市（县）        区（镇）         街道       门牌号

年度成绩排名：     /    （名次/总人数）

实行综合考评排名：是√；否□

必修课门，其中及格以上门

如是，综合排名：     /     （名次/总人数）

申请人签名：                        年     月     日  

（公章）                        年     月     日

（公章）                        年     月     日