姓 名

性别

出生

年月

籍贯

民族

学 号

专业

班级

身 份

证 号

家庭

人口

手机

号码

入学前

户籍所在地

入学前中职毕业

□是  

□否

建档    □是

立卡    □否

孤    □是

儿    □否

低    □是

保    □否

单亲家  □是

庭子女  □否

本人 □是，残疾证等级：    级

残疾 □否

军烈属  □是

或优抚  □否

子女

退役  □是

学生  □否

生源  □有

地贷  □无

残疾人  □是，残疾证等级：    级

子女    □否

详细通讯地址

邮政编码

家长

手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭经济状况

（请根据本人家庭实际情况如实、详细的填写，如为突发事件应提供相应的佐证材料）

家庭人均年收入           元。

家庭遭受自然灾害情况：                                                            。

家庭遭受突发意外事件：                                                            。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                                                                。

家庭欠债情况：                                                                    。

其他情况：                                                                        。

承诺内容：【申请人请按照如下内容手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金】。

本人（或监护人）签字：         

 年   月   日

□农村建档立卡        □农村低保家庭     □城市低保家庭      

□农村特困救助供养    □城市特困救助供养 □孤儿

□家庭经济困难残疾学生□家庭经济困难残疾人子女

□其他类型：       

   经班级民主评议小组评议，一致认定该生家庭经济为：

□A特别困难

□B突发事件特殊困难

□C比较困难

□D不困难

          年    月    日

 □突发重大疾病    □突发自然灾害    □突发重大事故

□其他类型：        

经系学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，

本学年该同学  □符合；  □不符合家庭经济困难学生认定条件；

家庭经济困难认定等级为：

□A特别困难   □B突发事件特殊困难    □C比较困难    □D不困难

系学生资助工作组组长签章：

年   月   日

                                                                （加盖系部公章）

经学院学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学  □符合； □不符合家庭经济困难学生认定条件；

家庭经济困难认定等级为：

£A特别困难   □B突发事件特殊困难   □C比较困难   □D不困难

学校资助中心主要负责人签章：

年   月   日

                                                        （加盖学校资助中心公章）